【裁判全文】

原　　　告：財團法人天主教會嘉義教區附設嘉義縣私立聖心教養院

代　表　人：劉振旺　　　

輔 佐 人：吳敏華

被　　　告：勞工保險局

代　表　人：廖碧英（總經理）住同右

訴訟代理人：沈文均、周玉珊

主 文：

訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。

原告其餘之訴駁回。

訴訟費用由被告負擔。

事 實：

一、事實概要：

緣財團法人天主教會嘉義教區附設嘉義縣私立聖心教養院前被保險人朱○○因民國（下同）八十七年十月十八月發生車禍致顱內出血，於八十九年三月二日治療終止審定成殘，檢據申請普通疾病殘廢給付。案經被告審查，以朱○○已於八十九年一月五日退職退保，並領取老年給付在案，所患係屬保險效力終止後發生之事故，與勞工保險條例第十九條第一項規定不符，乃於八十九年四月一日以八九保給字第六○一四六五五號書函否准其所請。原告不服，申請審議，經勞工監理委員會以被告仍於依申請審議理由再行查證中為由，於八十九年八月二十一日以八九保監審字第二九九一號審定書：「原核定撤銷，由勞工保險局查明後另為適法之處分。」案復經被告重新審查，於八十九年九月六日以八九保給字第一○二三一二三號函核定仍維持原核定。原告猶不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

二、兩造聲明：

　怑鴔i聲明：訴願決定及原處分均撤銷，並命被告應依勞工保險條例第二十條及第五十三

條規定給付被保險人朱○○殘廢給付。

　佼Q告聲明：駁回原告之訴。

三、兩造之爭點：

被告以朱○○已於八十九年一月五日退職退保，並領取老年給付在案，所患係屬保險效力終止後發生之事故，與勞工保險條例第十九條第一項規定不符，乃否准其普通疾病殘廢給付之申請，是否適法？

（一）原告主張之理由：　

遍查所有勞工保險條例，僅第五十七條規定：「被保險人領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，其保險效力即行終止」，即只有領取殘廢給付並不能繼續工作者，其保險效力始為終止，斷非已領取老人給付者，其保險效力已終止。故被告認領取老年給付者，保險效力以內政部六十五年十月十五日台內社字第七○四一八九號函示即為終止，為增加法律所無之限制，已違反法律保留原則，應屬無效。

另依行政院勞工委員會訴願決定書所載其謂「保險效力停止」略以：係指被保險人之投保資格暫時喪失，若條件恢復仍可繼續參加保險；而保險效力終止係保險資格已無法恢復或繼續參加，且完全消滅而言。

惟觀之該會八十七年三月三十一日台八十七勞保二字第○一二七八九號、七十九年四月十七日台七十九勞保一字第二九九五三號函及七十九年六月二十六日台七十九勞保一字第一三三九二號函示可知，不論領取老人給付或殘廢給付，均可依規定再行投保。故所稱領取老人給付者保險效力即行終止無法恢復，不無矛盾，無法作為不給付之理由。　

再依公平正義原則，依行政院勞工委員會八十八年十二月一日台八十八勞保三字第○○五一○九二號函示略以：「二、原勞保被保險人離職退保時不論有無領取老人給付，於離職退保後始診斷為職業病並審定成殘者，得請領殘廢給付。」可見並無領取老人給付後保險效力即終止，而不得再領取殘廢給付之情形，況上述給付較本案被保險人朱○○增加五○％給付（如同一殘廢內容朱○○為普通殘廢給付），準此，豈可否定朱○○得請領殘廢給付之權利。

綜上所述，被保險人朱○○既於八十九年三月二日治療終止審定成殘，依法提出殘廢給付申請，被告竟違背法令不予給付，實無理由。

（二）被告主張之理由：

按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，一年內仍可享有該項保險給付之權利」；「傷病給付期限依第三十五條及第三十六條規定；住院診療之被保險人經保險人自設或特約醫院認為可出院療養時應即出院。被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起一年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」「被保險人已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險」勞工保險條例第十九條第一項、第二十條、第五十三條及第五十八條第二項分別定有明文。

又「本條例第五十三條第一項及第五十四條第一項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」「依本條例第五十三條及第五十四條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第三十條所定得請領

之日。」亦為勞工保險條例施行細則第七十七條、第七十八條第一項所明定。再「勞工保險條例第二十七條（現行條文為第二十條）所稱『脫離保險』（現修正為『保險效力停止』）一詞，係指被保險人因暫時喪失投保條件俟投保條件恢復仍可繼續參加保險者而言，而被保險人請領老年給付．．．同時辦理退保者，保險已告終止，自不得再申領傷害給付（現修正為傷病給付）。」復為前勞工行政中央主管機關內政部六十五年十月十五日台內社字第七○四一八九號函釋所規定。另「有關在保險有效期間，發生傷病事故之被保險人，非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起一年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，得依勞工保險條例第二十條第二項後段規定請領殘廢或死亡給付。」「有關勞保被保險人於加保有效期間因傷病門診診療，於保險效力停止之日起一年內因同一傷病致殘廢或死亡，得依勞工保險條例第二十條規定核發殘廢或死亡給付，並自函示之日起適用。」亦為行政院勞工委員會八十五年十二月九日台八十五勞保二字第一四四九○八號及八十七年四月三十日台八十七勞保二字第○一七七八九號函釋在案。

查本件原告之被保險人朱○○因發生車禍致顱內出血，於八十九年三月二日治療終止審定成殘，申請普通疾病殘廢給付，並檢送行政院衛生署朴子醫院八十九年三月二日出具之勞工保險殘廢診斷書為證。

案經被告審查，以朱君已於八十九年一月五日退職退保，並領取老年給付在案，所患係屬保險效力終止後發生之事故，與勞工保險條例第十九條第一項規定不符，乃於八十九年三月三十一日以八九保給字第六○一四六五五號書函否准其所請。

原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以被告仍於依申請審議理由再行查證中為由，審定將原核定撤銷，由被告查明後另為適法之處分。案復經被告重新審查，於八十九年九月六日以八九保給字第一○二三一二三號函核定仍維持不予給付。

原告猶未甘服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會審定申請審議駁回，再提訴願，亦經駁回在案。

原告訴稱內政部六十五年十月十五日台內社字第七○四一八九號函釋違反法律保留原則應屬無效云云，惟查大法官會議釋字第三一○號解釋業已對上開函釋作出適法之解釋，並闡明被保險人請領老年給付者，不應重複請領傷病給付，則揆諸該號解釋之意旨並舉輕明重，被保險人請領老年給付者，自亦不得請領殘廢給付。

原告訴稱依行政院勞工委員會八十七年三月三十一日台八十七勞保二字第○一二七八九號、七十九年四月十七日台七十九勞保一字第二九九五三號及七十九年六月二十六日台七十九勞保一字第一三三九二號函釋，遽認不論領取老年給付或殘廢給付均可依規定再行投保，故所稱領取老年給付者保險效力即行終止無法恢復，不無矛盾云云，惟查行政院勞工委員會八十七年三月三十一日台八十七勞保二字第○一二七八九號函釋，係政策放寬已領取勞保老年給付者，再受僱於投保單位之勞工得參加職業災害保險給付。又七十九年四月十七日台七十九勞保一

字第二九九五三號及七十九年六月二十六日台七十九勞保一字第一三三九二號函釋，係對己領取第一、第二及第三等殘廢給付之勞保被保險人，日後如能從事工作再參加勞工保險時，己領取之殘廢給付不必繳回，並應自重新投保時起算其勞工保險之年資。據此，上開三函釋均與本案案情無關，不得比附援引，顯然原告誤解法令所致。

原告訴稱依行政院勞工委員會八十八年十二月一日台八十八勞保三字第○○五一○九二號函釋，認朱君得請領殘廢給付，惟查前開函釋係政策放寬已領取老年給付者，於離職退保後經診斷確定罹患職業病（塵肺症）者，得請領殘廢給付，故亦與本案案情無關，自不得比附援引。綜上，原告所訴顯無理由。

理 由：

一、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，一年內仍可享有該項保險給付之權利；傷病給付期限依第三十五條及第三十六條規定；住院診療之被保險人經保險人自設或特約醫院認為可出院療養時應即出院。被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起一年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「被保險人已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險」勞工保險條例第十九條第一項、第二十條、第五十三條及第五十八條第二項分別定有明文。

二、本件原告即財團法人天主教會嘉義教區附設嘉義縣私立聖心教養院於八十九年三月十二日，以其保險人朱○○於八十七年十月十八月發生車禍致顱內出血，於八十九年三月二日治療終止審定成殘，檢據行政院衛生署朴子醫院八十九年三月二日出具之殘廢診斷書

，向被告申請普通疾病殘廢給付。

案經被告審查，以朱○○已於八十九年一月五日退職退保，並領取老年給付在案，所患係屬保險效力終止後發生之事故，與勞工保險條例第十九條第一項規定不符，乃於八十九年四月一日以八九保給字第六○一四六五五號書函否准其所請。

原告不服，申請審議，經勞工監理委員會以被告仍於依申請審議理由再行查證中為由，於八十九年八月二十一日以八九保監審字第二九九一號審定書：「原核定撤銷，由勞工保險局查明後另為適法之處分。」案復經被告重新審查，於八十九年九月六日以八九保給字第一○二三一二三號函核定仍維持原核定。原告猶不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回等情，有勞工保險給付申請書、被告上開函、勞工保險監理委員會勞工保險爭議事項審定書及訴願決定書等附卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。

三、查本件被告否准原告殘廢給付之申請，係以原告業於八十九年一月五日向被告申請老年給付，獲給付七個月老年給付在案，其保險效力業於該日二十四時起終止為其論據，固非無見。

但按：揆諸司法院大法官釋字第三一○號「勞工保險條例規定之傷病給付，乃對勞工傷病不能工作，致未能取得原有薪資所為之補助，與老年給付係對勞工因退職未能獲取薪資所為之給付，兩者性質相同，其請領老年給付者，自不應重複請領傷病給付。」解釋意旨，乃在闡明傷病給付與老年給付擇一領取之要旨，並未涉老年給付與殘廢給付只能申領其一之解釋。

殘廢給付乃在於因被保險人身體遺存障害，永久殘廢或永不能復原者，為其申領殘廢給付之要件，且觀勞工保險條例第二十一條之一「被保險人因殘廢不能繼續從事工作，而同時具有請領殘廢給付及老年給付條件者，得擇一請領殘廢給付或老年給付」及第五十七條：「被保險人領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，其保險效力即行終止」之規定，領取殘廢給付非即意味被保險人不能繼續工作至明，可知殘廢給付之補助款乃在於補助被保險人因殘廢致生活上所需之缺乏，核與傷病給付及老年給付意旨不同，非可執司法院大法官會議釋字第三一○號解釋為據，認原告業已領取老年給付後，即不得再申領殘廢給付。內政部六十五年十月十五日台內社字第七○四一八九號函釋亦同。

行政院勞工委員會八十七年三月三十一日台八十七勞保二字第○一二七八九號函釋「凡領取老年給付再受僱於勞工保險投保單位之勞工，投保單位得為其辦理參加職業災害保險。」另七十九年四月十七日台七十九勞保一字第二九九五三號及七十九年六月二十六日台七十九勞保一字第一三三九二號函釋「已領取第一、第二及第三等殘廢給付之勞保被保險人，日後如能從事工作再參加勞工保險時，己領取之殘廢給付不必繳回，並應自重新投保時起算其勞工保險之年資。」雖均係政策放寬已領取勞保老年給付者，再受僱於投保單位之勞工得參加職業災害保險給付及對己領取第一、第二及第三等殘廢給付之勞保被保險人，日後如能從事工作再參加勞工保險時，己領取之殘廢給付不必繳回，並應自重新投保時起算其勞工保險之年資所為之函釋，與本案案情無關，惟均顯示領取老年給付非保險效力終止之原因甚明。

氶@　　行政院勞工委員會八十八年十二月一日台八十八勞保三字第○○五一○九二號函釋「二、原勞保被保險人離職退保時不論有無領取老人給付，於離職退保後始診斷為職業病並審定成殘者，得請領殘廢給付。」尤顯示領取老人給付後，仍得再領取殘廢給付，與法無違。

@　　按「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，一年內仍可享有該項保險給付之權利。」、「被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。」勞工保險條例第二十條第一項及第二項分別定有明文，且「有關勞保被保險人於加保有效期間因傷病門診診療，於保險效力停止之日起一年內因同一傷病致殘廢或死亡，得依勞工保險條例第二十條規定核發殘廢或死亡給付，並自函示之日起適用。」亦為行政院勞工委員會八十五年十二月九日台八十五勞保二字第一四四九○八號及八十七年四月三十日台八十七勞保二字第○一七七八九號函釋在案，亦為被告所引用在卷。

查本件被保險人朱○○於八十七年十月十八日發生車禍導致顱內出血，若有就診之事實，縱於八十九年一月五日退保，亦得於一年內連續申請傷病給付或因該傷病所致之殘廢給付，被告對此要件未予審查，要屬未合。

綜觀勞工保險條例相關規定，並無領取老年給付，保險效力即行終止之規定，被告以本件被保險人朱○○己領取老年給付，保險效力即行終止為由，否准原告申請普通疾病殘廢給付，於法無據。

四、未按被保險人既已領取老年給付，再度以其請領老年給付前發生之保險事故，請領殘廢給付，被告除應審查原告病症是否己達殘廢程度外，若符合殘廢給付標準，並應審酌應為如何之給付，始符社會保險全民共同負擔風險之法理，定其給付，始符法制。

五、綜合上述，原告於八十九年三月十二日為其被保險人朱○○申請普通疾病殘廢給付，被告以被保險人業於同年一月五日領取老年給付，保險效力終止為由，否准原告申請，於法不合，審議審定及訴願決定未予糾正，亦有未洽，原告執此訴請撤銷原處分、原審定及訴願決定，非無理由，應予准許；惟原告併請判命被告依其所請給付部分，因原告業已領取老年給付，則其以老年給付請領前之保險事故，申請殘廢給付，應如何定其給付，涉及公益及勞保之公平，應由被告慎重研討後，定其給付，從而，原告此部分請求，尚難逕行准許，爰予駁回。

據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依行政訴訟法第一百零四條、民事訴訟法第七十九條但書，判決如主文。

中華民國九十二年五月十五日

臺北高等行政法院第六庭

審判長　法官：林樹埔

　　　　法官：曹瑞卿、闕銘富。

　　書記官：吳芳靜